jueves, 6 de marzo de 2014

todos los pacientes

TODOS LOS PACIENTES TIENEN DERECHO

Artículo copiado de Revista Médica


La administración y las empresas potencian la investigación sobre enfermedades raras para dar esperanza a un colectivo minoritario pero muy castigado por las patologías más desconocidas


Si existe una lotería mala, la de las enfermedades raras es de las peores que te pueden tocar. Los enfermos tienen a su disposición, gracias al trabajo y a la investigación paciente de la industria, un enorme arsenal terapéutico que permite tratar sus enfermedades, hasta conseguir la curación o la mejora sustancial en la calidad de vida en aquellas patologías con un diagnóstico peor. Pero en el caso de las enfermedades raras -denominación oficial aunque también se conocen como poco frecuentes, poco comunes o minoritarias- las cosas cambian, aunque el sector privado y los fondos públicos también trabajan este área.
Las enfermedades raras son aquellas que afectan a cinco personas por cada 10.000 habitantes, y son patologías con peligro de muerte o, en la inmensa mayoría de los casos, que implican una invalidez crónica. En España, la frontera de la prevalencia estaría en 20.000 personas afectas por cualquiera de las 5.000 enfermedades raras que hay catalogadas, aunque también en este punto hay diferencias y la comunidad científica no se pone de acuerdo en establecer un número, más o menos consensuado, de patologías extrañas. La Organización Mundial de la Salud también se decanta por 5.000 patologías minoritarias, aunque se han llegado a cifrar 6.000.
Muchas de ellas son enfermedades prácticamente idénticas, pero una pequeña variación, genética, enzimática..., lleva a algunos científicos a establecer tipología añadida, por lo que tampoco hay acuerdo en este punto.
Moisés Pascual es el presidente de la Federación Española de Enfermedades Raras (Feder). "A nivel de investigación pública los recursos son escasos, y hay enfermedades que no se han desarrollado desde este punto de vista, el de la investigación básica y clínica", comenta. "El problema que han tenido siempre los pocos grupos investigadores es que la financiación que tenían hoy, se les acababa mañana porque no eran enfermedades prioritarias. Se acababa el dinero y todo se quedaba estancado", añade.
Sin embargo, este año ha sido clave para las enfermedades raras. El Fondo de Investigación Sanitaria (FIS), en parte por la presión de Feder y a propuesta del Centro de Investigación del Síndrome del Aceite Tóxico y de las Enfermedades Raras (Cisater), dependiente del Instituto Carlos III, ha incluido en su convocatoria de este año a las enfermedades raras como una de las acciones prioritarias. La convocatoria se resolverá en octubre, pero ya es seguro que nuevos proyectos serán financiados y que habrá un aumento en la investigación en este campo.
Otro hito importante ha sido la moción aprobada en primavera en el Senado, a instancias del Grupo Popular, para que se instara al Gobierno a la creación de un instituto específico para la investigación permanente de estas patologías. "Puede ser muy positivo", expone Pascual, "si, por supuesto, participan todos los sectores implicados, incluidas las asociaciones de pacientes".
Según Pascual, aunque los afectados por cada enfermedad son muy pocos, si se miran en conjunto "son muchísimos, por lo que se convierte en un problema importante de salud pública. En Francia, hay estudios que revelan que, en el conjunto de las enfermedades, el coste es similar al coste del cáncer o de las enfermedades cardiovasculares". El presidente de Feder cifra los afectados en Europa en 25 millones, y unos 2-3 millones en España, del 6 al 8% de la población.
Las enfermedades raras, que carecen en su mayoría de tratamientos efectivos, presentan muchas dificultades diagnósticas y de seguimiento, tienen un origen desconocido en la mayoría de los casos y conllevan múltiples problemas sociales. Existen pocos datos epidemiológicos y plantean dificultades en la investigación debido a los pocos casos.
Hay patologías de baja prevalencia que presentan características muy dispares: desde las que se encuentran en el límite de clasificación, por su aparición menos in-frecuente, como por ejemplo ciertos tipos de esclerosis y de autismo, hemofilia, enanismo..., hasta las muy raras como Gaucher, enfermedad de Fabry-Anderson, ciertas ataxias o la enfermedad de Creutzfeld-Jacob, entre otras, que no suman más de un centenar de pacientes en todo nuestro país.
También en este campo hay 'clases'. La variante humana de la enfermedad de Creutzfeld-Jacob no es sino el mal de las 'vacas locas'. Han fallecido por ella un centenar de personas en toda Europa -la mayoría en Francia y Reino Unido, ninguna en España-, pero el hecho de que la transmisión de la misma fuera por vía alimentaria -algunas partes de las carnes rojas- llevó a la administración a tomar medidas inmediatas para evitar el consumo. Decenas de grupos trabajan en su estudio.
El SIDA fue también en su momento una enfermedad rara, hasta que se propagó de forma imparable para entrar de lleno en la lista de enfermedades frecuentes, y en este caso más letales. Cuando todavía era enfermedad rara en Estados Unidos, ya había cuatro medicamentos disponibles para su tratamiento.
Debido a la incidencia de ciertos estímulos ambientales en el desarrollo de algunas de estas enfermedades la localización geográfica, en el territorio de la UE, es muy variable. Por ejemplo, el Síndrome del Aceite Tóxico -de alta incidencia en España, costó más de 2.000 vidas en los años 80 y el Cisater realiza actualmente el seguimiento de 17.000 enfermos es prácticamente desconocido en el resto de Europa.
Estas patologías presentan muchas dificultades de diagnosis y seguimiento. El 80% son de carácter congénito y conllevan, habitualmente, malformaciones físicas o deterioros paulatinos de las capacidades motoras, sensoriales e intelectuales; son enfermos crónicos cuya vida depende permanentemente del sistema sanitario, lo que los diferencia de otros discapacitados cuya relación con la Sanidad es equiparable a la de cualquier otro ciudadano. En general, se manifiestan con un conjunto de síntomas que obligan a estos pacientes a someterse a multitud de pruebas cuyos resultados, muchas veces, no bastan para establecer un diagnóstico correcto, por lo que este tipo de pacientes son en general tratados por multitud de especialistas a lo largo de varios años, hasta dar con el diagnóstico adecuado y un tratamiento, que en caso de existir, puede ser necesario de por vida. "A veces el médico de cabecera, cuando tiene una persona cuyos síntomas no le encajan, pues le manda al hospital de al lado, y éste a otro, y éste a otro, y se convierte en un peregrinaje por hospitales, con un gasto tremendo para las familias", explica Pascual. Cuando finalmente "te dicen de sopetón el diagnóstico, se produce un derrumbe tremendo en las familias".
Según se puso de manifiesto en el coloquio sobre enfermedades raras organizado por la Asociación Nacional de Informadores de la Salud (ANIS), atendiendo al tratamiento estas patologías se podrían agrupar en cuatro categorías: las que no tienen ningún tratamiento; las que no tienen tratamiento pero se puede retardar su curso degenerativo con actuaciones médicas concretas sobre problemas concretos de la enfermedad; las que pueden tratarse pero con consecuencias muy negativas en la calidad de vida del paciente mientras está siendo sometido a dicho tratamiento y, por último, las que cuentan con tratamientos protocolizados, que mejoran la calidad de vida del paciente, corrigiendo o retardando significativamente los efectos degenerativos de la enfermedad.
Entre los objetivos de la Feder figuran la presencia de las asociaciones españolas en el ámbito internacional, aunar esfuerzos y disponer de una visión de conjunto de los problemas comunes a la gran mayoría de las enfermedades raras, los afectados y sus familias. "No son asociaciones fuertes, por eso nos constituimos en Federación, para tener más fuerza, pero pese a todo somos una Federación muy valiosa para la investigación", comenta Moisés Pas-cual.
La Unión Europea aprobó en diciembre de 1999 un plan de acción "y nosotros nos sumamos a proyectos europeos y constituimos un grupo aquí que intenta aunar los esfuerzos que se hacen desde sociedades científicas, desde la propia Feder y desde el Inserso, con el registro de las malformaciones congénitas. Nombramos un grupo coordinador, de más de 20 personas, con la industria, con empresas, con todos los sectores implicados, y empezamos a discutir desde los principios más básicos", explica Manuel Posada, director del Cisater.
Posteriormente el centro del Instituto Carlos III "puso en marcha el sistema de información en Internet, porque uno de los primeros problemas que tiene la gente es el acceso a la información, tanto por parte de familiares y enfermos como de los profesionales".
Uno de los objetivos fundamentales del Cisater es aumentar la calidad de vida de los pacientes, dado que la mayoría de las enfermedades no tienen tratamiento curativo. "Aquí no vamos a vender la moto a ningún enfermo, vamos a intentar aumentar la calidad de vida. ¿En qué sentido? Viendo el retraso diagnóstico que tienen, para lo cual incidimos no solamente en la información, sino en el desarrollo de programas formativos que llegan a los médicos de atención primaria y a los pediatras, para que eso les conciencie de que también hay enfermedades raras que son difíciles de diagnosticar. Ya lo saben, pero como hay muchas de ellas que ni se estudian en las carreras es necesario que se actualicen en la sospecha, porque actualizarse en una enfermedad rara es imposible porque en el mundo de la genética cada vez hay más divisiones, pero por lo menos para que se actualicen en el tema de la sospecha y sepan dónde pueden conseguir información y a partir de ahí sepan dónde se puede enviar al paciente para que esa sospecha se confirme o no", subraya.
En opinión de Posada se trata de "combatir una de las mayores quejas que tienen los enfermos, que es la cantidad de palos de ciego que se dan los familiares, y el sufrimiento que eso ocasiona, a nivel psicológico y social, y la carga familiar que eso supone hasta que se da un diagnóstico de certeza".
El Cisater, en colaboración con Feder, acaba de poner en marcha un estudio-encuesta para calcular el tiempo medio por enfermedad y el tiempo medio de retraso diagnóstico para el conjunto de enfermedades, auque no están incluidas todas. "Otro de los problemas que hay desde el punto de vista médico es que no hay mecanismos de clasificación acordes. Hay muchas enfermedades metabólicas que si eres un especialista dirás que es metabólica, pero que si la coge un neurólogo dirá que es neurológica porque afecta al sistema nervioso, pongo por caso. No hay un sistema de abordaje de clasificación que sea válido desde el punto de vista científico, en el sentido de que esa clasificación aporte algo al estudio", explica.
Otra 'pata' del programa del Cisater es la investigación pura, que divide en dos frentes. Uno, la inversión en investigación, "y a este respecto ha sido muy importante el que el FIS priorizara en la convocatoria de diciembre estas enfermedades". "Con la convocatoria de las redes de investigación -añade- sucede lo mismo, que se dieron prioridad para estudiar estas patologías".
Otra acción que lleva a cabo este organismo es la investigación pero con un matiz de sistema de información epidemiológica, "porque lo que nadie sabe todavía de estas enfermedades, o de un conjunto al menos mínimo de estas enfermedades, es dónde están los enfermos, cuántos hay, la calidad de los registros... y queremos ordenar todo eso en el sentido de que sirva para ayudar al conocimiento, lo que redundará lógicamente en mejorar la calidad de vida del paciente".
El Cisater, como grupo propio, tiene tres proyectos europeos aprobados: Un banco de ADN de enfermedades raras, un proyecto de formación a profesionales y a enfermos y familiares, y un proyecto de red europea de instituciones de salud pública de investigación.
El organismo regulador de la aprobación de los medicamentos destinados a las enfermedades raras es el Comité de Medicamentos Huérfanos, dependiente de la Agencia Europea del Medicamento, y que preside, desde su puesta en marcha hace dos años, el español José María Torrent. "La Comisión Europea se plantea, a instancias de Francia y después de España desde el año 95, todo un posible programa para buscar soluciones en favorecer la investigación en este campo, para que estén disponibles en la medida de lo posible medicamentos nuevos o alternativos que permitan paliar, tratar o mejorar estas enfermedades", comenta Torrent.
"El comité debe determinar si una sustancia tiene suficiente base científica, y un enfoque farmacológico y terapéutico que permitan establecer que un medicamento puede ser útil para una patología rara. Cuando creemos que sí se cumplen unos criterios, se designa el medicamento como huérfano, para que pueda ser receptor de las ayudas de investigación a nivel comunitario y nacional", explica.
El comité resuelve los expedientes en unos dos meses. "Intentamos buscar la mejor alternativa de diseño de estudio clínico para que optimizar, con los datos que podemos obtener de la población europea, los mejores indicadores acerca de la actividad que tiene un medicamento para una patología y, finalmente, saber si por el riesgo y beneficio será posible que se pueda registrar este medicamento o no", añade al respecto Torrent.
Las facilidades para la investigación van en aumento. Los laboratorios están eximidos de los altos cánones que tienen que abonar en una investigación convencional, y además las ayudas se conceden hasta el momento de evaluar el registro y para su posteior mantenimiento, con los estudios de farmacovigilancia, etcétera.
En los dos años de actividad, el Comité de Medicamentos Huérfanos ha estudiado algo más de 200 solicitudes de fármacos, de las que 106 se han resuelto de forma positiva, 50 se han denegado, y las demás están en evaluación. De estos 106 dictámenes positivos, según datos de Torrent, 22 ya han acabado la investigación, porque eran proyectos muy maduros, y ya hay 7 resueltos, es decir, autorizados.
Salvo con la americana, no hay ninguna estadística protocolizada que permita la comparación por países. En Estados Unidos, donde se trabaja con enfermedades raras desde 1984, hay 1.100 fármacos designados y 220 autorizados. La diferencia de los 200 medicamentos operativos en Estados Unidos y que, a priori, no lo están en el viejo continente no es tal. "En Europa estos medicamentos están disponibles en los diferentes países por diferentes fórmulas de registro, que son variables de país a país, al menos en un 80%", aclara Torrent.
De los 220 expedientes examinados por el Comité, el 60% son para indicación pediátrica y adulta, un 30% para indicación só-lo de uso en niños y un 10% sólo en adultos. La oncología acapara prácticamente el 50% de las solicitudes. "No son los tumores que se ven habitualmente en oncología, son más complejos, más desconocidos, y todos ellos tumores agresivos para los generalmente no hay ninguna pauta que haya demostrado ningún gran beneficio terapéutico".
El área cardiovascular acapara un 10-12%, de las solicitudes que se presentan al Comité, y también el sistema nervioso central. En conjunto, "si sumamos todos los trastornos de tumores sólidos, más los tumores propios que se derivan de la patología, que sería la leucemia, más los trastornos con una base inmunológica, estamos casi en un 60% de las solicitudes".
Se estima que el 80% del total de estas enfermedades son de origen genético y en particular monogenético. "Ahí, evidentemente, tenemos que ligar todos los avances de la biotecnología por un lado, y en particular lo que es la genómica y la postgenómica, que serían todos los estudios de proteínas funcionales, de reemplazar el gen que sabemos que está mal, o de sustituir la enzima que falta y que el gen no puede hacer. Esa es la gran puerta a la esperanza", enfatiza Torrent.
Casi el 20% de las propuestas designadas -no de las autorizadas- por el organismo que preside este español son de terapia génica o de anticuerpos monoclonales muy específicos, una investigación altamente innovadora que supone para muchos de los enfermos el clavo ardiendo al que esperan asirse algún día para ver curada -o sensiblemente mejorada- su enfermedad. En los niños, matiza Torrent, muchas enfermedades son metabólicas, "no les funciona la maquinaria que provee al organismo de todos los nutrientes para que funcione, por tanto son niños que a veces les falla un gen en una enzima y eso tiene consecuencias a nivel de toda la economía del organismo, falla el riñón, después el páncreas, después...".
José María Torrent tiene claro que los esfuerzos en investigación no caen nunca en saco roto: "A los que nos preguntan que por qué hay que investigar en un cáncer raro, por ejemplo, les decimos que avanzar en este cáncer es avanzar en toda la oncología, por tanto el que hagamos una ayuda específica en un campo muy concreto no tiene que entenderse como que se sustrae de otras condiciones, sino al contrario, estamos buscando solucionar patologías graves. Posiblemente aunque no tengamos un medicamento sí que hemos conocido bastante más la enfermedad, sí que podemos buscar más alternativas. Inviertes en un área y no es dinero perdido".
"La designación de medicamentos huérfanos en Europa supone de hecho la puerta de entrada de la gran innovación terapéutica, porque por los adelantos van a venir por esta vía, y después muchos de ellos serán aplicables en paralelo o de forma secuencial a otras enfermedades. Creo que el valor añadido que tiene todo esto es el avance en el conocimiento que hacemos biomédico general y su aplicación a otras patologías, sean o no raras", afirma.
En este sentido, "ha habido una respuesta muy buena en toda la industria farmacéutica, también de la española. Al final, aunque hablemos de medicamentos huérfanos, la industria lo que quiere es, con unos determinados enfoques, poder investigar, poder registrar y poder seguir adelantando". "Es-tamos -agrega- en un estado de equidad, no puede ser que sólo tratemos lo que es más prevalente y dejemos sin tratar estos pacientes, que se nos van a morir".

La importancia de la biotecnología

La biotecnología moderna se basa en técnicas derivadas de la investigación en biología celular y molecular, que permiten un control mucho más preciso y selectivo de las modificaciones realizadas.
Así, podemos decir que la biotecnología abarca desde las prácticas tradicionales, muy conocidas y establecidas, como pueda ser la fermentación de alimentos, hasta las recientes técnicas de ADN recombinante ("ingeniería genética") y los nuevos métodos de cultivo de células y tejidos.
Sin embargo, es en la segunda mitad del siglo XX cuando se establecen las bases para la actual, y todavía incipiente, "revolución biotecnológica". Descubrimientos como la estructura del ADN, en 1953, o la correspondencia entre el código genético y la secuencia proteica, en 1966, han sido los cimientos que han permitido su rápido desarrollo. Cabe destacar, como hito más reciente, la secuenciación del genoma humano en febrero de 2001, que permitirá desarrollar más eficaz y rápidamente nuevas aplicaciones para la salud y la medicina, y cuyos beneficios para la humanidad apenas comenzamos a vislumbrar.
¿Por qué es clave la biotecnología para el tratamiento de las enfermedades raras? Porque la mayoría (se estima que cerca de un 80%) son enfermedades "de base genética". Más allá de su carácter hereditario, lo que esto significa es que el origen de la enfermedad es un déficit, cuantitativo o funcional, de una o varias proteínas con actividad biológica (enzimas, hormonas).
Muy pocos medicamentos "convencionales" pueden corregir este tipo de problemas. Incluso aquellos que parecen estimular procesos internos, como los antidepresivos, en realidad suelen actuar bloqueando los mecanismos de "frenado" de tales procesos. Consecuentemente, sólo pueden compensar, pero nunca corregir plenamente, la falta de una enzima.
Hasta hace pocos años, la única alternativa era obtenerlas a partir de animales (por ejemplo, insulina porcina, o sueros equinos) o de seres humanos (fraccionamiento de plasma sanguíneo), pero ni estos métodos son universalmente aplicables ni están exentos de riesgos (alergias, infecciones). Actualmente, mediante técnicas de ADN recombinante es posible "reprogramar" genéticamente bacterias u otras células para que produzcan la "versión humana" de estas proteínas, con alto grado de pureza y seguridad.
Pero, además, la biotecnología está facilitando también su diagnóstico, mediante sistemas de análisis que permiten una detección más precoz (incluso prenatal), más precisa (detección de la mutación) y menos invasiva. A menudo, y por su carácter hereditario, incluso resulta posible su prevención, mediante la detección de "portadores" sanos asociada al oportuno consejo genético.
Finalmente, y aunque su desarrollo y aplicación práctica estén resultando más complejos de lo inicialmente esperado, la biotecnología sigue ofreciendo la gran esperanza de la curación, mediante la denominada "terapia génica". Con ella se pretende insertar en las células la información genética correcta, restaurando así el funcionamiento celular normal a nivel molecular.